自費項目價目表
機構代號:1202080029 洽詢專線:3321111#205 更新日期:2016/03/04
項 次 代 碼 品      名 廠 牌 收費金額 備  註
01 01004 診斷書 100
02 01006 保險查詢費 1,000
03 01010 中文病歷摘要費 200
04 33064A 骨密檢查 300
05 03003B4 一般病床(雙人床) 700
06 03003B9 一般病床(單人床) 1,000
07 NSA150 呼吸照護病費 15,000
08 IHIKA 大正舒關 關節內注射劑 大正 1,100
09 IARTI 安節益 關節內注射劑 和康生技 1,100
10 B102B 酒精棉片(100片) 中國衛材 70
11 F11 一般住院伙食費-早餐 30
12 F12 一般住院伙食費-午餐 60
13 F13 一般住院伙食費-晚餐 60
14 F14 一般住院伙食費-以日計 150
15 MRCOPY 病歷影印費 5
16 MRCOPY 病歷影印費基本費 200
17 X0112 X光CD片燒錄 200
18 U0105B 血糖試紙 (50片) 700
19 U0105BE 血糖採血針 50支 50
20 ICALX2 CALCIJEX 2mcg/mL 南光 250
21 IDIAG 循血綠 DIAGNOGREEN 第一三共 1,200
22 IHBV HBV 葛蘭素 350
23 OALUG ALUGEL 324MG 強生 3
24 OCACO3 CAL CARBONATE 優生 2
25 OBCOM B-COMPLEX 人生 3
27 D210S 添視明非球面(IOL)補差額 鼎正 27,256
32 D215S 添視明散光矯正單片型(IOL)補差額 鼎正 42,256